สิทธิที่เราควรรู้ กับกองทุนประกันสังคม (ภาคเจาะลึก) ตอนที่ 2

Social Security

Image credit: Injury Lawyers San Luis Obispo via Flickr

 

กลับมาแล้วจ้า หลังจากช่วงที่ผ่านมา มัวแต่ยุ่งๆ เดินทางไปนู้นมานี่ตลอดๆ เลยไม่ได้มีเวลามาอัพเดทบล๊อกเรื่องประกันสังคมกันต่อเลย คราวที่แล้ว เราพูดกันถึงเรืองไหนแล้วนะ..? อ้อ! น่าจะถึงเรื่อง “กรณีทันตรกรรม” ใช่ป่าว งั้นเรามาต่อกันเลยเนอะ…

 

สิทธิ “กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย” (ต่อ)

  • กรณีบําบัดทดแทนไต: สําหรับผู้ที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (เรื่องนี้รายละเอียดเยอะมาก ขอกล่าวเฉพาะส่วนหลักๆแล้วกันนะคะ)
    • การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม: เบิกได้ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาท และไม่เกิน 4,500 บาทต่อสัปดาห์ และยังเบิกค่าเตรียมเส้นเลือดสําหรับการล้างไตได้อีก 20,000 บาท ในรอบระยะเวลาสองปี (กรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายมาก่อนเป็นผู้ประกันตนตามสิทธิประกันสังคม จะเบิกค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้แค่ คร้งละ 1,000 บาท ไม่เกิน 3,000 บาท ต่อสัปดาห์)
    • การล้างช่องท้องด้วยน้ํายาแบบถาวร: เบิกค่าตรวจรักษา ค่าอุปกรณ์และค่าน้ํายาได้ปีละไม่เกิน 20,000 บาท และ อีก 20,00 บาท สําหรับค่าวางท่อรับน้ํายา ในรอบระยะเวลาสองปี
    • การผ่าตัดปลูกถ่ายไต และค่าใช้จ่ายหลังในการรักษาหลังการปลูกถ่ายไต เช่นค่ายากดภูมิคุ้มกัน ค่าตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ เป็นต้น
    • การผ่าตัดเปลี่ยนไตและการให้ยาอิธิโธรปัวอิติน (Erythropoietin)
      ** เนื่องจากโรคไต เป็นโรคเรื้อรังที่ต้องรักษากันยาวนาน และมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างมาก เราจะสามารถเบิกประกันสังคมได้เท่าที่รักษาจริง แต่ก็มีลิมิตของค่าใช้จ่ายในแต่ละเรื่อง ซึ่งต้องลงรายละเอียดกันต่อไป และจะมีค่าใช้จ่ายบางส่วน หรือค่าใช้จ่ายส่วนเกินที่ผู้ประกันตนจะต้องออกค่าใช้จ่ายเองด้วยเช่นกัน
  • กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก: เหมาจ่ายเป็นวงเงิน 750,000 บาท โดยแบ่งเป็นค่าใช้จ่ายตั้งแต่เริ่มรักษา จนถึงได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก 500,000 บาท และค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก 250,000 บาท
  • กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา: วงเงินในการรักษาไม่เกิน 20,000 บาท และค่าดวงตาอีก 5,000 บาท (สํานักประกันสังคมจะจ่ายค่าดวงตาให้กับสภากาชาติไทยเอง)
  • ค่าอวัยวะเทียมและ อุปกรณ์ในการบําบัดรักษาโรค: เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ไม้ค้ำยัน เป็นต้นโดยจะเบิกค่าใช้จ่ายได้ตามรายการประกาศที่สํานักประกันสังคมกําหนด
  • กรณีโรคเอดส์: ผู้ประกันตนสามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ (ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ) รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
  • การผ่าตัดสมอง: จะให้ค่ารักษาตามความเป็นจริง และตามความจะเป็นของแต่ละคน โดยรวมๆแล้ว จะไม่เกิน 15,000 – 30,000 บาท ตามแต่อาการและวิธีการรักษา ยกว้นการรักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery จะได้ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย รวมถึงการป่วยด้วยโรคเยื้อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อรา (Cryptococcal Meningitis) ก็จะได้ค่ายารายละไม่เกิน 15,000 บาท
  • โรคหัวใจ: เช่น การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (วงเงิน 100,000 บาท, การผ่าตัดโรคหลอดเลือดหัวตีบ (วงเงิน 100,000 บาท), การรักษาโรคลิ้นหัวใจโดยการทำบอลลูน (วงเงิน 20,000 บาท), การขยายหลอดเลือดหัวใจ (ทำบอลลูนได้ครั้งละไม่เกิน 30,000 บาท และ ไม่เกิน 40,000 บาท สำหรับการใช้หัวกรอ โดยใช้สิทธิได้ไม่เกินรายละ 2 ครั้ง ) รวมถึงการใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ (AICD)
  • กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (14 โรคยกเว้น) หมายความว่า เราไม่สามารถใช้สิทธิประกันสังคมได้ในกรณีที่เป็นโรคต่างๆ 14 โรคดังนี้ (จริงๆจะเรียกว่าโรค ก็ไม่ถูกต้องนัก ต้องเรียกว่า 14 เรื่อง มากกว่า)

1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
2. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ใน 180 วัน ในหนึ่งปี ยกเว้นกรณีที่มีความจําเป็นตามดุลยพินิจของคณะกรรมการการแพทย์
3. การบําบัดทดแทนไตกรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลารักษาไม่เกิน  60 วัน (สังเกตดีๆ ไตวายเรื้อรัง กับ ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ไม่เหมือนกันนะจ๊ะ ถ้าหมอวินิจฉัยว่าเป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ก็ใช้สิทธิได้ตามที่บอกได้ข้างบนนะจ๊ะ)
4. การกระทําใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
7. การตรวจเนื้อเยื้อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การแปลูกถ่ายไขกระดูก ปลูกถ่ายไตการเปลี่ยนอวัยวะกระจกตาตามหลักเกณฑ์ที่กําหนด
8. การตรวจใดๆ ที่เกินความจําเป็นในการรักษาโรคนั้น
9. การผ่าตัดอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก
10. การเปลี่ยนเพศ
11. การผสมเทียม
12. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
13. ทันตกรรม ยกเว้น ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด และการใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ บางส่วน หรือทั้งปาก
14. แว่นตา

การเจ็บป่วยบางโรค สํานักงานประกันสังคมอาจจะเรียกขอสอบสวนเพื่อวินิจฉัยอาการ หรือเรียกเอกสารต่างๆ เพื่อประกอบการวินิจฉัย โดยเฉพาะโรคร้ายแรงต่างๆ ซึ่งการใช้สิทธิประกันสังคมจะต้องถูกต้องตามหลักเกณ์ที่สํานักงานประกันสังคมกําหนดเท่านั้น โดยบางเรื่องเราอาจจะต้องติดต่อขอยื่นเอกสารหลักฐานต่างๆเพื่อขอรับสิทธิเอง หรืออาจจะต้องไปเข้ารับการสอบสวนฯหลายๆครั้ง ซึ่งเท่าที่เคยเห็นก็อาจจะมีความยุ่งยากบ้างเป็นธรรมดา สําหรับผู้ที่จะใช้สิทธิก็อย่างเพิ่งหงุดหงิดไปนะคะ

สิทธิต่างๆในเรื่องการรักษาพยาบาลจะมีการปรับปรุงอยู่เสมอ อย่างไรก็ตามเราควรติดตามข่าวหรืออัพเดทข้อมูลเรื่องพวกนี้กันบ้างนะจ๊ะ ถึงแม้ว่าเรื่องสิทธิต่างๆเหล่านี้อาจยังไม่จําเป็นในตอนนี้ แต่มันอาจจะสําคัญมากๆในอนาคนก็ได้ ใครจะรู้ จริงมั๊ยค่ะ?

จบสิทธิประโยชน์ข้อแรก “กรณีเจ็บป่วย หรือประสบอันตราย” ของประกันสังคมสักที แค่ข้อเดียวบล็อกวันนี้ก็ยาวเหยียดแล้ว พอก่อนดีกว่าเนอะ ส่วนสิทธิข้อที่เหลืออีก 6 ข้อ ค่อยมาว่ากันตอนต่อไปนะคะ… ^_^

ขอบคุณข้อมูลอ้างอิง จาก สํานักงานประกันสังคม สายด่วนประกันสังคม 1506 มีอะไรสงสัยโทรไปสอบถามได้นะค้าบ

The following two tabs change content below.

Suwanna Songsirisak

อดีต จป. ที่ยังคงอยากจะเป็น จป. อยู่ แต่ว่าตอนนี้ไม่ได้เป็นแล้ว (เป็นคนตรวจ จป. แทน)

You may also like...

Leave a Reply

%d bloggers like this: