สิทธิที่เราควรรู้ กับกองทุนประกันสังคม (ภาคเจาะลึก) ตอนที่ 1

 

Social Security

Image credit: Injury Lawyers San Luis Obispo via Flickr

 

ทำตามคำสัญญาที่ว่า จะแจกแจงเรื่องของสิทธิประกันสังคม และ สิทธิกองทุนเงินทดแทนให้ทุกคนได้รู้กัน แต่จะบอกทีเดียวหมด เรื่องคงจะยาว งั้นมากันที่ละอย่าง เริ่มที่ “สิทธิประกันสังคม” กันก่อนเพราะสิทธิเหล่านี้ เป็นเรื่องที่มนุษย์เงินเดือนอย่างเราๆ ควรจะรู้แลเข้าใจเป็นอย่างยิ่ง…

จากประสบการณ์ในการทำงานคลุกคลีกับทั้งพนักงานทุกๆ ระดับ ไม่ว่าจะเป็นแค่พนักงานวัน หรือ พนักงานระดับที่สูงๆ ขึ้นไป อย่างระดับหัวหน้างาน หรือระดับบริหาร พนักงานในแต่ระดับก็จะมีความคิดเกี่ยวกับกองทุนประกันสังคมที่แตกต่างกัน บางคนเห็นค่าเห็นความสำคัญ บางคนแทบไม่แยแสสิทธิประกันสังคมเลย โดยเฉพาะคนที่ทำงานอยู่ในสถานประกอบการที่สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลให้เบิกจ่าย

หลายๆคน คงเคยได้ยินคำพูดแย่ๆเกี่ยวกับประกันสังคมมาเยอะ เช่น

“เวลาไปหาหมอประกันสังคม บริการไม่ดีเลย”
“ไม่อยากหักประกันสังคมเลย เสียเงินไปเปล่าๆ ไม่เห็นได้ประโยชน์อะไร”
“ป่วยหนักแค่ไหน ประกันสังคมก็ให้แต่พาราฯ”
“ถ้ามีตังค์ ไม่ไปหาหรอก หมอประกันสังคมนะ”

ก่อนอื่นเราต้องเข้าใจกันก่อนว่า ประกันสังคม เป็นระบบ “เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข” เมื่อเป็นการเฉลี่ยกัน ก็ย่อมต้องมีคนได้น้อย และคนที่ได้มากเป็นธรรมดา สำหรับคนที่ไม่ค่อยได้ใช้สิทธิประกันสังคม ก็คิดสะว่า เราโชคดีที่แล้ว ที่ไม่เจ็บไม่ป่วย ร่างกายแข็งแรง  หรือถึงจะเจ็บป่วย ก็เป็นบุคคลที่มีกำลังทรัพย์เพียงพอที่จะรักษาตัวเองได้เป็นอย่างดี ในเวลาเดียวกัน เราก็ได้ช่วยเหลือผู้อื่นที่ไม่โชคดีเหมือนเรา ให้ได้รับการดูแลรักษาตามความเหมาะสม ให้เค้าได้กลับมาแข็งแรง ถือเป็นการทำบุญช่วยเหลือเพื่อนมนุษย์อย่างหนึ่ง

แต่ไม่ว่าอย่างไร สิทธิประกันสังคมก็มีประโยชน์ เพราะเราไม่ใช่จะได้แค่สิทธิในการรักษาพยาบาลเท่านั้น แต่เราจะได้สิทธิในเรื่องอื่นๆ ด้วย (แน้…!. ทำหน้าสงสัย ไม่เคยรู้กันละสิ) เรามาว่ากันที่ละอย่างเลยดีกว่า ว่าเงินที่เราจ่ายไปทุกๆ เดือนตลอดอายุการทำงานของเราเนี่ย! มีประโยชน์อะไรบ้าง

ณ ปัจจุบัน ผู้ที่จ่ายเงินสบทบเข้ากองทุนประกันสังคม จะได้รับสิทธิถึง 7 เรื่อง ดังนี้

  1. กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
  2. กรณีคลอดบุตร
  3. กรณีทุพพลภาพ
  4. กรณีเสียชีวิต
  5. กรณีสงเคราะห์บุตร
  6. กรณีชราภาพ
  7. กรณีว่างงาน

ซึ่งสิทธิแต่ละอย่าง มีหลักเกณฑ์และข้อกำหนดที่แตกต่างกันไป ไม่ใช่ว่า หักเงินเดือนจ่ายเข้ากองทุนฯ ไปเดือนแรก เดือนเดียวปุ๊บ แล้วจะได้สิทธิปั๊บ

 

มาว่ากันที่กรณีแรก กับ

สิทธิ “กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย”

ผู้ประกันตนที่จะสามารถใช้สิทธิ การรักษาพยาบาล กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายได้ จะต้องจ่ายเงินสมมทบเข้ากองทุนมาอย่างน้อย 3 เดือน ในรอบระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเข้ารับบริการทางการแพทย์ (หมายความว่า ในรอบระยะเวลา 15 เดือน ก่อนจะไปพบแพทย์ จะต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 3 เดือน โดยระยะเวลา สามเดือนนั้นจะติดต่อกันหรือไม่ก็ได้ เช่น พนักงานใหม่ที่ไม่เคยทำงานทีไหนมาก่อน มาเริ่มงานที่แรก จะต้องโดนหักเงินเพื่อสมทบเข้ากองทุนฯ เป็นเวลาสามเดือนก่อน ถึงจะมีสิทธิไปใช้บริการทางการแพทย์ที่ สถานพยาบาลที่เลือกได้ โดยเราสามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลได้ปีละหนึ่งครั้งในช่วงเดือน มกราคม ถึง มีนาคม ของทุกปี หรือเมื่อเราเปลี่ยนสถานที่ทำงานใหม่ก็จะสามารถเปลี่ยนสถานพยาลได้ด้วยเช่นกัน

 

เจ็บป่วยหรือประสบอันตรายแบบไหน ถึงจะมีสิทธิใช้ประกันสังคม?

สิทธิในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย แบ่งออกได้ ดังนี้

  • เจ็บป่วยปกติ: ปวดหัว ตัวร้อน เป็นไข้ ฯลฯ สามารถใช้สิทธิได้ตามสถานพยาบาลที่เราเลือกไว้ (นอกเสียจากจะมีอาการของ 14 โรคยกเว้น)
  • เจ็บป่วยฉุกเฉิน หรืออุบัติเหต: ในกรณนี้ เราสามารถเข้าทำการรักษาที่สถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด หรือสถานพยาบาลที่เราเลือกไว้ก็ได้ โดยกรณีที่เข้าทำการรักษาที่สถานพยาบาลที่ไม่ได้ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิ จะต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อนแล้วค่อยนำหลักฐาน (ใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จการรักษาพยาบาล) มาทำเรื่องเบิกคืนกับประกันสังคมทีหลัง
    และที่สำคัญอีกอย่างในการเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่นที่เราไม่ได้เลือกไว้ คือจะต้องเป็นกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ดังนั้นจึงต้องมาตีความคำว่าฉุกเฉินกันสักหน่อย ไม่ใช่ว่าจะมาปวดหัว ตัวร้อนฉุกเฉินกันได้ทุกครั้ง จะต้องเป็นกรณีที่ป่วยจนไม่สามารถรอเพื่อที่จะเดินทางมารับการรักษาที่สถานพยาบาลที่เราเลือกไว้ได้เท่านั้น เช่นเกิดปวดหัวอย่างหนักขณะเดินทางไปต่างจังหวัด หรือปวดท้องไส้ติ่งกำลังจะแตกอะไรแบบนี้เท่านั้นนะจ๊ะ ถึงจะเรียกว่าเจ็บป่วยฉุกเฉิน และจะเบิกได้แค่ปีละไม่เกินสองครั้งท่านั้น โดยถ้ารักษาในสถานพยาบาลของรัฐจะเบิกได้ตามจริง แต่ถ้าเป็นสถานพยาบาลเอกชนจะมีลิมิตในการเบิกตามประเภทของการรักษา (ถ้าเป็นผู้ป่วยนอกเบิกสูงสุดไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท เท่านั้นนะจ๊ะขอบอก)
    แต่ถ้าเป็นอุบัติเหตุ จะตีความได้ง่ายกว่า ไม่จำกัดจำนวนครั้งในการใช้สิทธิ และเราสามารถเลือกได้ว่าจะออกรักษาพยาบาลไปก่อนแล้วมาเบิกทีหลัง หรือให้สถานพยาบาลตั้งเบิกให้ก็ได้ และในกรณีนี้ ถ้าผู้ป่วยมีอาการหนัก ต้องมีการรักษาต่อเนื่อง สถานพยาบาลที่เราเข้ารับการรักษาฉุกเฉินก็อาจจะส่งตัวไปยังสถานพยาบาลที่เราเลือกไว้หลังจากที่ผู้ป่วยมีอาการที่ปลอดภัยเพียงพอที่จะเคลื่อนย้ายได้
  • ค่าทดแทนกรณีขาดรายได้ : ตามกฏหมายแรงงาน ลูกจ้างอย่างเราสามารถลาป่วยโดยได้รับค่าจ้างได้ตามเท่าที่ป่วยจริง แต่ไม่เกินปีละ 30 วัน ดังนั้นถ้าเราเกิดป่วยหนัก และต้องหยุดงานยาวนานรวมกันเกินกว่า 30 วันต่อปี ก็จะสามารถเรียกรับเงินค่าชดเชยกรณีขาดรายได้จากประกันสังคมได้ โดยจะได้รับค่าชดเชย 50% ของรายได้ ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และทั้งปีรวมแล้วต้องไม่เกิน 180 วัน ยกเว้นจะปวยด้วยโรคเรื้อรังจะเบิกได้ 365 วันปัจจุบัน โรคเรื้อรัง ตามกำหนดของประกันสังคม
  • ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรม: ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูนและผ่าฟันคุด เบิกได้ตามจริงแต่ไม่เกินครั้งละ 300 บาท ปีละ2 ครั้ง รวมเป็นปีละ 600 บาท (ถ้าจะเบิกภายในครั้งเดียว ก็ต้องเป็นการเบิกคนละประเภทกัน เช่น ขูดหินปูน 300 บาท และ อุดฟัน 300 บาท และแยกใบเสร็จ เป็นต้น)
    กรณีทำฟันปลอมก็สามารถเบิกได้เช่นกัน แต่ต้องเป็นแบบชนิดถอดได้เท่านั้น โดยจะเบิกได้ตามจำนวนซี่ฟันที่ทำ คือ 1 – 5 ซี่ จ่ายตามจริงไม่เกิน 1,300 บาท   5 ซี่ ขึ้นไป จ่ายไม่เกิน 1,500 บาท   แต่ถ้าต้องทำฟันปลอมทั้งปาก จ่ายตามจริงไม่เกิน 4,400 บาท แบ่งเป็นฟันบนทั้งปาก 2,200 และฟันล่างทั้งปากอีก 2,200 (หมายความว่า ถ้าทำฟันบน หรือ ฟันล่างอย่างเดียวก็เบิกได้แค่ 2,200 บาทเท่านั้น ถ้าอยากได้ 4,400 ต้องทำทั้งฟันบนและฟันล่างนะจ๊ะ)

เขียนมาสะยืดยาวยังไม่ถึงครึ่งของสิทธิข้อแรกเลยนะเนี่ย! เรื่องของสิทธิประกันสังคมต้องว่ากันอีกยาว แต่วันนี้คงต้องพอแค่นี้ก่อนแล้วละ (เจ้านายเหล่แล้ว เหมือนจะรู้ว่าเราแอบอู้งานมาทำงานอย่างอื่น หุ หุ ) ขอตัวไปทำงานแล้วก่อน แล้วเราจะมาว่าเรื่องสิทธิฯที่เหลือกันตอนหน้านะจ๊ะ ^_^

 

 

 

The following two tabs change content below.

Suwanna Songsirisak

อดีต จป. ที่ยังคงอยากจะเป็น จป. อยู่ แต่ว่าตอนนี้ไม่ได้เป็นแล้ว (เป็นคนตรวจ จป. แทน)

You may also like...

Leave a Reply

%d bloggers like this: